El Programa de Mejora de la Calidad (QI) de Solis está organizado para garantizar 1) el acceso de los afiliados a una atención de calidad, 2) la supervisión continua de la utilización adecuada de los servicios y 3) la evaluación y mejora continuas de la calidad de la atención y los servicios prestados por los proveedores participantes a los afiliados de Solis. Los objetivos del Programa son:

• Mejorar y mantener el estado físico y emocional del afiliado.

• Promover la salud y la intervención temprana y capacitar a los afiliados para desarrollar y mantener estilos de vida saludables.

• Implicar a los afiliados en la toma de decisiones sobre el tratamiento y la gestión de los cuidados.

• Garantizar que la atención y el tratamiento proporcionados a los afiliados se basen en principios, normas y prácticas médicas aceptadas y basadas en pruebas.

• Rendir cuentas y responder a las preocupaciones y quejas de los afiliados.

• Utilizar la tecnología y otros recursos de forma eficiente y eficaz para el bienestar de los afiliados.

• Garantizar que los afiliados tengan acceso a una atención y un tratamiento adecuados y que se les proporcione en el momento oportuno.

• Promover la excelencia operativa y maximizar el uso eficaz de los recursos.

Específico para los objetivos del Programa de Mejora de la Calidad de Medicare Advantage

Solís tiene un Programa de Mejora de la Calidad (QI) en curso para cada uno de sus planes. El objetivo de un programa de mejora de la calidad es garantizar que el plan cuente con la infraestructura necesaria para coordinar la atención, promover la calidad, el rendimiento y la eficiencia de forma continua. Los requisitos del programa de mejora de la calidad se basan en la normativa 42 CFR§ 422.152.

Debe hacerlo:

• Desarrollar y aplicar un programa de mejora de los cuidados crónicos (CCIP) 42 CFR §422.152(c);

• Desarrollar y aplicar un proyecto de mejora de la calidad (QIP) 42 CFR §422.152(d);

• Desarrollar y mantener un sistema de información sanitaria (42 CFR §422.152(f)(1));

• Animar a los proveedores a participar en las iniciativas de mejora de la calidad de los CMS y el HHS (42 CFR §422.152(a)(3));

• Establecer políticas y procedimientos por escrito que reflejen las normas actuales de la práctica médica, 422.152(b)(1);

• Implantar un proceso de revisión del programa para la evaluación formal del impacto y la eficacia del Programa de Mejora de la Calidad al menos una vez al año (42 CFR §422.152(f)(2));

• Corregir todos los problemas que lleguen a su conocimiento a través de la vigilancia interna, quejas u otros mecanismos (42 CFR §422.152(f)(3));

• Mecanismo para detectar tanto la infrautilización como la sobreutilización de los servicios, 422.152 (b)(2);

• Contratar a un proveedor autorizado de la Evaluación de los consumidores de proveedores y sistemas sanitarios (CAHPS®) de Medicare para que realice la encuesta de satisfacción CAHPS® de los afiliados de Medicare (42 CFR §422.152(b)(5)),

• Medir el rendimiento del plan utilizando las medidas estándar exigidas por los CMS e informar de su rendimiento a los CMS (42 CFR §422.152(e)(i)).

• Desarrollar, recopilar, evaluar y comunicar medidas y otra información a los CMS, a sus afiliados y al público en general. Responsable de salvaguardar la confidencialidad de la relación médico-paciente e informar a los CMS de la manera requerida sobre el coste de las operaciones, los patrones de utilización de los servicios y la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios aprobados y cubiertos por Medicare (42 CFR §422.516(a)).

El Programa de Mejora de la Calidad de Solis (QA/PI) está diseñado de conformidad con las Secciones del Capítulo 641 de los Estatutos de Florida, el Manual de Atención Administrada de Medicare (Capítulo 5), y las normas y pautas establecidas por la Asociación de Acreditación de Atención Médica Ambulatoria (AAAHC), el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), y el Sistema de Mejora de la Calidad para Atención Administrada desarrollado por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare. Los componentes básicos del Programa incluyen:

• Una estructura organizada dentro de Solis con líneas dedicadas de responsabilidad y autoridad para supervisar las funciones de garantía de calidad y mejora del rendimiento. Esta estructura incluye la asignación de recursos suficientes para llevar a cabo la amplia gama de actividades asociadas con la supervisión eficaz de la garantía de calidad y la mejora del rendimiento, incluidos los recursos para identificar y abordar sistemáticamente los problemas y cuestiones de calidad, la utilización de indicadores de resultados de rendimiento clínicos y no clínicos para realizar un seguimiento de los cambios, y los mecanismos para aplicar medidas correctoras y correctivas con respecto a los problemas y cuestiones clínicos y no clínicos identificados.

• Oportunidades para la participación continua de proveedores y afiliados en el proceso y el programa de mejora de la calidad, facilitadas mediante la participación en actividades del comité de supervisión de toda la organización, la participación en el consejo asesor y grupos de discusión. La participación de los proveedores se refuerza aún más a través del proceso o mecanismo por el cual se valida la información recibida de los proveedores, se garantiza que esté completa, que cumpla con las leyes/reglamentos y que se ponga a disposición de los CMS previa solicitud.

• Procedimientos para supervisar la comprensión, el reconocimiento y el cumplimiento por parte del proveedor y el personal de los derechos y responsabilidades de los afiliados de Solis, incluido el derecho a elegir un médico de atención primaria, a tener acceso a los historiales médicos y a ser informado de las opciones de tratamiento y sus consecuencias.

• Procedimientos y protocolos de revisión de historiales para supervisar el cumplimiento por parte de los proveedores de las especificaciones de documentación de historiales médicos, incluido lo que se registra y cómo se almacenan y recuperan los historiales. Estos procedimientos están diseñados para proteger los derechos de privacidad y confidencialidad de los afiliados y sirven de base para supervisar la continuidad de la atención que se les presta.

• Procedimientos y formatos de información para el seguimiento y la evolución de las quejas y reclamaciones de los afiliados en relación con la calidad de la atención y los servicios prestados, así como las decisiones adversas de la organización en relación con la prestación de atención y servicios.

• Métodos y protocolos para supervisar el cumplimiento por parte de los proveedores de las normas establecidas de disponibilidad y accesibilidad a la atención, incluido el acceso de los afiliados a la atención rutinaria, urgente y de emergencia, a las citas telefónicas, al asesoramiento y a las líneas de atención a los afiliados.

• Métodos, procedimientos y formatos de información para supervisar los patrones de utilización e identificar las áreas de atención y tratamiento que están sobreutilizadas o infrautilizadas, incluidos análisis comparativos con archivos públicos de uso de datos.

• Revisión sistemática de las historias clínicas y seguimiento del cumplimiento por parte de los proveedores de los criterios de cribado y evaluación de la salud preventiva.

• Métodos y procedimientos para supervisar programas especiales, incluidos el Programa de Gestión de Enfermedades de Solís, el Programa de Gestión de Riesgos para la Salud de Solís y el Programa de Educación/Bienestar y Gestión del Estilo de Vida de Solís.

• Métodos y procedimientos para la evaluación continua del rendimiento del Plan utilizando medidas y metodologías estandarizadas de rendimiento de resultados (es decir, registro e informes HEDIS®, así como STARS), incluidos análisis comparativos con los correspondientes archivos de uso de datos públicos estatales y federales.

• Métodos y procedimientos para la evaluación sistemática de la satisfacción de los afiliados con la atención y los servicios prestados, incluida, entre otras, la administración del instrumento de encuesta CAHPS® y las encuestas de resultados sanitarios (HOS®).

• Procesos para identificar, desarrollar e implementar proyectos y estudios clínicos y no clínicos especiales relacionados con la garantía de calidad y la mejora del rendimiento.

• Métodos y procedimientos para supervisar el desempeño de los proveedores en el proceso de acreditación e introducir evaluaciones del desempeño de los proveedores en el proceso de reacreditación. Estas políticas y procedimientos están diseñados para garantizar que todos los afiliados a Solis Health Plans Plans reciban atención y servicios de profesionales sanitarios altamente cualificados y debidamente licenciados y certificados.

• Desarrollo de un plan de trabajo anual de garantía de calidad y mejora del rendimiento, que incluye la especificación de estudios de mejora de la calidad, la supervisión continua del rendimiento, la medición HEDIS® y la presentación de SNP MOC.

• Revisión y evaluación anual de los progresos de la garantía de calidad y de la descripción del programa de mejora del rendimiento.