El Programa de Mejora de la Calidad (QI) de Solis se ha creado para garantizar: 1) el acceso de los afiliados a una atención de calidad; 2) el seguimiento continuo de la utilización adecuada de los servicios; y 3) la evaluación y mejora continuas de la calidad de la atención y los servicios prestados por los proveedores participantes a los afiliados de Solis. Los objetivos del programa son:

• Mejorar y mantener el estado físico y emocional de los afiliados.

• Fomentar la salud y la intervención temprana, y capacitar a los afiliados para que desarrollen y mantengan estilos de vida saludables.

• Involucrar a los afiliados en la toma de decisiones sobre el tratamiento y la gestión de la atención.

• Garantizar que la atención y el tratamiento que se prestan a los afiliados se basen en principios, normas y prácticas médicas aceptadas y fundamentadas en la evidencia.

• Asumir la responsabilidad y dar respuesta a las inquietudes y reclamaciones de los afiliados.

• Utilizar la tecnología y otros recursos de manera eficiente y eficaz en beneficio de los afiliados.

• Garantizar que los afiliados tengan acceso a una atención y un tratamiento adecuados, y que estos se presten de manera oportuna.

• Fomentar la excelencia operativa y maximizar el uso eficaz de los recursos.

Objetivos específicos del Programa de Mejora de la Calidad de Medicare Advantage

Solis cuenta con un Programa de Mejora de la Calidad(QI) en marcha para cada uno de sus planes. El objetivo de un programa QI es garantizar que el plan disponga de la infraestructura necesaria para coordinar la atención sanitaria y promover la calidad, el rendimiento y la eficiencia de forma continua. Los requisitos del programa QI se basan en la normativa recogida en el artículo 42 CFR § 422.152.

Debe:

• Desarrollar y poner en marcha un programa de mejora de la atención a las enfermedades crónicas (CCIP), 42 CFR §422.152(c);

• Desarrollar y poner en marcha un proyecto de mejora de la calidad (QIP), 42 CFR §422.152(d);

• Desarrollar y mantener un sistema de información sanitaria (42 CFR §422.152(f)(1));

• Animar a los prestadores a participar en las iniciativas de mejora de la calidad (QI) de los CMS y el HHS (42 CFR §422.152(a)(3));

• Establecer políticas y procedimientos por escrito que reflejen las normas vigentes de la práctica médica, 422.152(b)(1);

• Implantar un proceso de revisión del programa para evaluar formalmente el impacto y la eficacia del Programa de Mejora de la Calidad, como mínimo una vez al año (42 CFR §422.152(f)(2));

• Corregir todos los problemas de los que tenga conocimiento a través de la vigilancia interna, las reclamaciones u otros mecanismos (42 CFR §422.152(f)(3));

• Mecanismo para detectar tanto la infrautilización como la sobreutilización de los servicios, 422.152 (b)(2);

• Contratar a un proveedor homologado por Medicare para la Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios sobre los Proveedores y Sistemas Sanitarios (CAHPS®) con el fin de realizar la encuesta de satisfacción CAHPS® de Medicare entre los afiliados a Medicare (42 CFR §422.152(b)(5)); y,

• Medir el rendimiento del plan utilizando los indicadores estándar exigidos por los CMS e informar de dicho rendimiento a los CMS (42 CFR §422.152(e)(i)).

• Desarrollar, recopilar, evaluar y comunicar los indicadores y demás información a los CMS, a sus afiliados y al público en general. Es responsable de salvaguardar la confidencialidad de la relación médico-paciente y de informar a los CMS, en la forma requerida, sobre los costes de las operaciones, las pautas de utilización de los servicios y la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios aprobados y cubiertos por Medicare (42 CFR §422.516(a)).

El Programa de Mejora de la Calidad (QA/PI) de Solis se ha diseñado de conformidad con las secciones del capítulo 641 de los Estatutos de Florida, el Manual de Atención Sanitaria Gestionada de Medicare (capítulo 5) y las normas y directrices establecidas por la Asociación de Acreditación para la Atención Sanitaria Ambulatoria (AAAHC), el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) y el Sistema de Mejora de la Calidad para la Atención Sanitaria Gestionada desarrollado por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare. Los componentes fundamentales del programa incluyen:

• Una estructura organizada dentro de Solis con líneas de responsabilidad y autoridad específicas para supervisar las funciones de garantía de calidad y mejora del rendimiento. Esta estructura incluye la asignación de recursos suficientes para llevar a cabo la amplia gama de actividades relacionadas con un seguimiento eficaz de la garantía de calidad y la mejora del rendimiento, incluidos los recursos necesarios para identificar y abordar de forma sistemática los problemas y cuestiones relacionados con la calidad, la utilización de indicadores de resultados de rendimiento clínicos y no clínicos para realizar un seguimiento de los cambios, y los mecanismos para aplicar medidas correctivas y de subsanación con respecto a los problemas y cuestiones clínicos y no clínicos identificados.

• Oportunidades para la participación continua de los proveedores y los afiliados en el Programa y el proceso de mejora de la calidad, facilitadas mediante la participación en las actividades del comité de supervisión de toda la organización, la participación en el consejo asesor y los grupos de discusión. La participación de los proveedores se refuerza aún más a través del proceso o mecanismo mediante el cual se valida la información recibida de los proveedores, se garantiza que esté completa y cumpla con las leyes y normativas, y se pone a disposición de los CMS cuando así lo soliciten.

• Procedimientos para supervisar la comprensión, la aceptación y el cumplimiento por parte de los proveedores y el personal de los derechos y responsabilidades de los afiliados a Solis, entre los que se incluyen el derecho a elegir un médico de atención primaria, a acceder a la historia clínica y a ser informado sobre las opciones de tratamiento y sus consecuencias.

• Procedimientos y protocolos de revisión de historiales clínicos para supervisar el cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios de las especificaciones relativas a la documentación de los historiales médicos, incluyendo qué se registra y cómo se almacenan y recuperan dichos historiales. Estos procedimientos están diseñados para proteger los derechos de los afiliados a la privacidad y la confidencialidad, y sirven de base para supervisar la continuidad de la atención que se les presta.

• Procedimientos y formatos de informe para el seguimiento y el análisis de tendencias de las reclamaciones y quejas de los afiliados en relación con la calidad de la atención y los servicios prestados, así como de las resoluciones desfavorables de la organización en relación con la prestación de dicha atención y dichos servicios.

• Métodos y protocolos para supervisar el cumplimiento por parte de los proveedores de las normas establecidas en materia de disponibilidad y accesibilidad a la asistencia sanitaria, incluido el acceso de los afiliados a la asistencia rutinaria, urgente y de emergencia, a las citas telefónicas, al asesoramiento y a las líneas de atención al afiliado.

• Métodos, procedimientos y formatos de presentación de informes para supervisar los patrones de utilización e identificar las áreas de atención y tratamiento que se utilizan en exceso o que están infrautilizadas, incluidos análisis comparativos con archivos de datos de uso público.

• Revisión sistemática de los historiales clínicos y seguimiento del cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios de los criterios de cribado y evaluación preventivos.

• Métodos y procedimientos para la supervisión de programas especiales, entre los que se incluyen el Programa de Gestión de Enfermedades de Solís, el Programa de Gestión de Riesgos para la Salud de Solís y el Programa de Educación, Bienestar y Gestión del Estilo de Vida de Solís.

• Métodos y procedimientos para la evaluación continua del rendimiento del Plan mediante el uso de indicadores de resultados y metodologías estandarizados (por ejemplo, el registro y la presentación de informes de HEDIS®, así como STARS), incluidos análisis comparativos con los correspondientes ficheros de datos públicos estatales y federales.

• Métodos y procedimientos para la evaluación sistemática de la satisfacción de los afiliados con la atención y los servicios prestados, incluyendo, entre otros, la realización de la encuesta CAHPS® y las encuestas sobre resultados sanitarios (HOS®).

• Procesos para identificar, desarrollar y poner en marcha proyectos y estudios clínicos y no clínicos específicos relacionados con el aseguramiento de la calidad y la mejora del rendimiento.

• Métodos y procedimientos para supervisar el rendimiento de los profesionales sanitarios en el proceso de acreditación e introducir evaluaciones de dicho rendimiento en el proceso de renovación de la acreditación. Estas políticas y procedimientos están diseñados para garantizar que todos los afiliados de Solis Health Plans reciban atención y servicios de profesionales sanitarios altamente cualificados y debidamente autorizados y certificados.

• Elaboración de un plan de trabajo anual de garantía de calidad y mejora del rendimiento, que incluye la definición de estudios de mejora de la calidad, el seguimiento continuo del rendimiento, la medición de HEDIS® y la presentación de informes MOC al SNP.

• Revisión y evaluación anuales de los avances en la descripción del programa de garantía de calidad y mejora del rendimiento.