Recursos para los miembros Nos alegramos de que haya optado por afiliarse a Solis Health Plans : está un paso más cerca de gozar de una salud óptima. Aquí encontrará importantes documentos del plan que le ayudarán a gestionar su plan de salud. En Solis, nos aseguramos de que nuestros afiliados comprendan sus ventajas y cómo pueden utilizarlas. Por ello, hemos elaborado una guía útil que explica cómo los afiliados pueden aprovechar al máximo las herramientas que les proporcionamos. Cómo utilizar la Guía de prestaciones Descargar
Aviso sobre la política de privacidad Descargar
En Solis Health Plans, queremos asegurarnos de que nuestros afiliados tengan la orientación que necesitan para tomar las mejores decisiones para su atención. lista de proveedores de equipos médicos duraderos (DME) cubiertos. cubre el mismo equipo médico duradero que Medicare Original. Para ayudarle a aprovechar al máximo sus prestaciones dentales, hemos creado una Guía Dental con una lista completa de los servicios y procedimientos cubiertos. Nuestros afiliados son muy importantes para Solis Health Plans. Trabajamos duro para asegurarnos de que todos nuestros afiliados estén satisfechos con nosotros. No obstante, si tiene alguna queja o inquietud, puede presentar una reclamación. Una reclamación es una queja en la que se expresa el descontento con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan de salud de Medicare o de sus proveedores. Denegamos su solicitud de determinación acelerada de organización/cobertura. Denegamos su solicitud de reconsideración acelerada/apelación de la Parte C y/o redeterminación/apelación de la Parte D. No está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el plazo para realizar una determinación inicial de organización/cobertura o una reconsideración acelerada/apelación de la Parte C y/o redeterminación/apelación de la Parte D. Apelaciones Una apelación es la acción que usted o su representante autorizado pueden emprender si no están de acuerdo con una decisión que Solis Health Plans ha tomado sobre una Determinación de la Organización. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión. Existen cinco niveles sucesivos en el proceso de apelación:Nivel 1: Reconsideración por parte del plan de salud. Nivel 2: Revisión por la Entidad de Revisión Independiente (ERI). Nivel 3: Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ). Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC). Nivel 5: Revisión por un Tribunal Federal de Distrito. Se puede apelar una decisión al siguiente nivel cuando la entidad de apelación inferior emite una decisión desfavorable para el afiliado. Cada carta de decisión desfavorable proporcionará instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Usted o su representante autorizado pueden pasar al primer nivel de apelación solicitando a Solis Health Plans que revise la decisión de determinación de cobertura desfavorable.Cómo presentar una queja y/o apelación Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja ante Solis Health Plans Plans en un plazo máximo de 60 días tras el suceso. Puede hacerlo de cualquiera de las siguientes maneras:Verbalmente: Por escrito: Número de fax: 833-615-9263 Dirección postal: presentar una queja en el sitio web de los CMS .Formulario de determinación de cobertura Descargar
Formulario de redeterminación de denegación de medicamentos recetados de Medicare Descargar
¿Es la gestión de casos adecuada para usted? Si padece más de una de estas enfermedades: Cardiopatía, Diabetes, Asma o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Si ha sido dado de alta recientemente de un centro hospitalario. Si ha tenido un ingreso psiquiátrico o si le han diagnosticado alguna de estas enfermedades: Trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno paranoide, esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si toma 8 o más medicamentos diferentes. Si tienes problemas con el alcohol, los opiáceos u otras drogas recreativas. Quién puede acceder a los servicios de Gestión de Casos: Consultorios médicos. Gestores de casos/planificadores de altas. Trabajadores sociales. Trabajadores sociales o de Medicaid. Representantes de Atención al Cliente. Un Miembro o su Responsable. ¿Cómo pueden ayudarle los gestores de casos? Trabaja para mejorar su calidad de vida, su estado funcional y su salud en general. Le ayuda a navegar por el complejo sistema asistencial. Le ayuda a comprender sus prestaciones sanitarias individuales para que pueda aprovechar al máximo su plan. Sirve de educador cuando usted tiene preguntas sobre su atención sanitaria. Le ayuda a acceder a los recursos comunitarios que necesita para vivir mejor. Apoya y refuerza los tratamientos y terapias recomendados. Our Case Managers believe in taking a holistic approach to health care. They will work with you to form a personalized care plan to help you establish your priorities and achieve your maximum health potential. A Solis Case Manager will also collaborate with you, your care team, providers and in-network specialists to ensure you receive high-quality care. To get started or to opt-out of Case Management: Call 833-896-3762 (TTY: 711)
Gestión de la utilización Para solicitar la Autorización de Servicio, descargue el formulario aquí 844-447-6547 Descargo de responsabilidad: Las directrices clínicas se desarrollan y adoptan para establecer criterios clínicos basados en la evidencia para las decisiones de gestión de la utilización. Solis Health Plans puede delegar las decisiones de gestión de la utilización de determinados servicios a terceros delegados, que pueden desarrollar y adoptar sus propios criterios clínicos. Las directrices clínicas son aplicables a determinados planes. Las directrices clínicas son aplicables a los afiliados inscritos en planes Medicare Advantage sólo si no existen criterios establecidos para el servicio especificado en una determinación de cobertura nacional (NCD) o determinación de cobertura local (LCD) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en la fecha de una solicitud de autorización previa. Los servicios están sujetos a los términos, condiciones y limitaciones de la póliza del afiliado y a la legislación estatal y federal aplicable. Consulte los documentos de la póliza del afiliado (por ejemplo, Certificado/Evidencia de Cobertura, Programa de Beneficios) o póngase en contacto con Solis Health Plans llamando al 844-447-6547. *Comité del Instituto de Medicina sobre Gestión de la Utilización por Terceros: ¿Controlar los costes, cambiar la atención al paciente? El papel de la gestión de la utilización. En Gray, B.H., y Field, M.J., eds. Washington, National Academy Press, 1989.Determinación de los niveles de atención y cobertura de la atención puede realizarse antes de recibir la atención, también conocida como Preservicio, mientras usted está recibiendo la atención, también conocida como Revisiónconcurrente , o después de que usted haya recibido la atención, también conocida como Revisión retrospectiva.Revisión concurrente Podemos evaluar su atención mientras usted está en el hospital o recibiendo tratamiento ambulatorio. Nuestro objetivo es ayudar a garantizar que la persona recibe el nivel adecuado de atención, en el momento adecuado, en el lugar adecuado y a un coste razonable. Mediante la revisión concurrente, determinamos si el plan de la persona cubre el tratamiento que se está revisando. Recoger información del equipo asistencial sobre el estado y la evolución de la persona. Determinar la cobertura en función de esta información. Informar a todas las personas implicadas en la atención del paciente sobre la determinación de la cobertura. Identificar un plan que incluya el alta y la atención continuada lo antes posible dentro de la estancia. Evaluación continua del plan durante la estancia. Identificar a los afiliados para remitirlos a programas especializados que incluyan la gestión de casos o de enfermedades. La revisión simultánea puede realizarse por teléfono, fax o in situ en el centro. La revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura después de que se haya administrado el tratamiento. Confirmar la elegibilidad de un afiliado y la disponibilidad de prestaciones. Analizar los datos de atención al paciente para apoyar el proceso de determinación de la cobertura. La revisión retrospectiva está disponible cuando se cumplían los requisitos de precertificación y notificación en el momento en que se prestó el servicio, pero las fechas del servicio no coinciden con la reclamación presentada. La revisión retrospectiva no está disponible cuando las reclamaciones corresponden a servicios electivos ambulatorios o de hospitalización que requerían precertificación y ésta no se produjo antes de prestar el servicio. Si el servicio de hospitalización requería precertificación pero se prestó como servicio de emergencia, se requiere notificación en el plazo de un día laborable a partir de la fecha de admisión.Preguntas frecuentes (FAQ) Tiene derecho a solicitar a Solis Health Plans que pague los artículos o servicios que usted cree que deberían estar cubiertos, lo que también se denomina decisión de cobertura.¿Cómo hacer una solicitud? Llame gratis al 1-844-447-6547. Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. (hora estándar del Este) entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, o los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., del 1 de octubre al 31 de marzo. Si se pone en contacto con nuestro sistema automatizado fuera de horario o en días festivos, deje su nombre y número de teléfono y le devolveremos la llamada al final del siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Afiliado también dispone de servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas.Póngase en contacto con nosotros por fax si tiene una solicitud de cobertura acelerada. :¿Cuánto tiempo tardaré en obtener una decisión de cobertura? Utilizaremos plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "acelerados" (rápidos).Decisión de cobertura estándar Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días a partir de la recepción de su solicitud.rápida ) Debe solicitar cobertura para una atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud se refiere al pago de una atención médica que ya ha recibido). Debe tomar una decisión rápida porque utilizar los plazos estándar podría causar graves daños a su salud o perjudicar su capacidad de funcionamiento. Cómo solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) Ampliación del plazo para tomar una decisión ¿Cuándo le decimos que no cubriremos un servicio? ¿Cuándo es necesaria la aprobación antes de recibir un artículo o servicio?
Nombrar a un representante Para que Solis pueda tramitar una solicitud de Queja Formal y/o Apelación de una persona que no sea usted (el afiliado), su médico, su médico prescriptor (Parte D) u otro prescriptor (Parte D), debemos contar con su autorización. Puede nombrar representante a cualquier persona enviándonos un formulario de Nombramiento de Representante firmado por usted y por el representante. Un representante designado por el tribunal o que actúe de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una solicitud en su nombre después de enviarnos el formulario de nombramiento de representante legal.Cómo nombrar a un representante Las normas de Medicare le permiten designar a un representante en el proceso de reclamación y/o apelación. Los afiliados pueden ponerse en contacto con la Oficina de la Seguridad Social de su localidad, obtener ayuda de la Agencia de la Tercera Edad local o del departamento de Atención al Afiliado de Solís. Puede designar a cualquier persona (como un familiar, amigo, defensor, abogado, médico y/u otro prescriptor, o un empleado de una farmacia, organización benéfica u otro pagador secundario) para que actúe como su representante legal. El nombramiento se considera válido durante un año a partir de la fecha en que tanto usted (el afiliado) como su representante legal firman el formulario de nombramiento de representante. El representante legal tiene los mismos derechos que el afiliado a la solicitud. Puede presentar pruebas en su nombre. El representante legal puede tener acceso a información personal sobre usted. Para nombrar a un representante legal, debe rellenar el formulario Nombramiento de representante (Formulario CMS-1696) Instrucciones para enviar un formulario de designación de representante1-833-615-9263 Dirección postal: 1-844-447-6547 , TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo y de 8 a. m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.m. a 8 p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo y de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.
Realizar cambios en el plan Formas sencillas de inscribirse Una visita personalizada.(844) 447-6547 .Horario de atención: Descargue el formulario de inscripción. A continuación puede acceder a nuestra solicitud de inscripción: 2025 Solicitud de afiliación. Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Solis Health Plans a través del Centro de inscripción en línea de Medicare de los CMS, ubicado en http://www.medicare.gov Cancelación de la afiliación 
