Recursos para los miembros

En Solis Health Plans, nuestros afiliados son muy importantes para nosotros y trabajamos duro para garantizar su satisfacción.

No obstante, si tiene alguna queja o inquietud, puede presentar una reclamación. Una reclamación es una queja en la que se expresa el descontento con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan de salud de Medicare o de sus proveedores.

Puede solicitar una reclamación acelerada si:

Denegamos su solicitud de determinación acelerada de organización/cobertura.
Denegamos su solicitud de reconsideración acelerada/apelación de la Parte C y/o redeterminación/apelación de la Parte D.
No está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el plazo para realizar una determinación inicial de organización/cobertura o una reconsideración acelerada/apelación de la Parte C y/o redeterminación/apelación de la Parte D.

Apelaciones
Una apelación es la acción que usted o su representante autorizado pueden emprender si no están de acuerdo con una decisión que Solis Health Plans ha tomado sobre una Determinación de la Organización. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión. Existen cinco niveles sucesivos en el proceso de apelación:

Nivel 1: Reconsideración por parte del plan de salud.
Nivel 2: Revisión por la Entidad de Revisión Independiente (ERI).
Nivel 3: Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ).
Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).
Nivel 5: Revisión por un Tribunal Federal de Distrito.

Se puede apelar una decisión al siguiente nivel cuando la entidad de apelación inferior emite una decisión desfavorable para el afiliado. Cada carta de decisión desfavorable proporcionará instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Usted o su representante autorizado pueden pasar al primer nivel de apelación solicitando a Solis Health Plans que revise la decisión de determinación de cobertura desfavorable.

Cuando presente una Redeterminación por escrito (Apelación de la Parte D), tenga en cuenta que si su apelación se refiere a una decisión nuestra de denegar un medicamento que no está en nuestro formulario, su médico debe indicar que todos los medicamentos de cualquier nivel de nuestro formulario no serían tan eficaces para tratar su afección como el medicamento solicitado fuera del formulario o perjudicarían su salud. También puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Atención al Afiliado para solicitar un Formulario de Solicitud de Redeterminación o consultar el formulario descargable que aparece a continuación.

Cómo presentar una queja y/o apelación
Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja ante Solis Health Plans Plans en un plazo máximo de 60 días tras el suceso. Puede hacerlo de cualquiera de las siguientes maneras:

Por teléfono:
Llame al departamento de Servicios para Miembros de Solis al 844-447-6547 (TTY: 711).
De 8 a.m. a 8 p.m.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 7 días a la semana

Por escrito:
Si lo prefiere, puede descargar una copia del formulario que aparece a continuación y enviarlo por fax o por correo:

Número de fax: 833-615-9263
Dirección postal:
Solis Health Plans, Inc.
PO Box 524173
Miami, FL 33152

También puede presentar una queja directamente en el sitio web del CMS.‍

Formulario de quejas y recursos

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‍‍Si usted o su representante legal necesitan ayuda para preparar y presentar su solicitud de Redeterminación por escrito, póngase en contacto con el departamento de Servicios para Miembros de Solis y un representante de Servicios para Miembros le ayudará.

Una vez que Solis Health Plans reciba la solicitud, decidiremos y notificaremos nuestra decisión tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de 72 horas para las solicitudes aceleradas, o 7 días calendario para las solicitudes estándar. Si la decisión es desfavorable, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión posterior. Después del primer nivel de apelación, todos los niveles siguientes serán revisados por una entidad contratada por el Programa Medicare o por el sistema judicial federal. Esto ayudará a garantizar una decisión justa e imparcial.

También puede presentar una queja en el sitio web de los CMS.

Formulario de determinación de cobertura

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Formulario de redeterminación de denegación de medicamentos recetados de Medicare

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Cómo apoyamos su atención

‍En Solis Health Plans, utilizamos un proceso llamado Gestión de la Utilización (UM) para asegurarnos de que usted reciba la atención adecuada en el momento adecuado. Esto significa que trabajamos estrechamente con su proveedor de atención primaria para revisar los tratamientos, pruebas y servicios para que su atención sea adecuada a sus necesidades y rentable.

Nuestra revisión se basa en directrices médicas de confianza, como InterQual, MCG (Milliman Care Guidelines), informes tecnológicos de Hayes y normas nacionales de cobertura, junto con directrices desarrolladas por Solis Health Plans. Estas directrices se revisan y actualizan periódicamente para estar al día de las últimas evidencias médicas.

Es importante saberlo:

Las directrices tienen por objeto ayudar a su equipo asistencial a tomar decisiones sobre la cobertura; no son un consejo médico.
Su médico es siempre quien le proporciona la atención médica.
La cobertura depende de sus necesidades sanitarias individuales, de las prestaciones de su plan y de las leyes estatales y federales.

Si desea una copia de la directriz clínica utilizada para tomar una decisión sobre su atención, o si quiere confirmar lo que cubre su plan, puede llamar a Servicios para afiliados al 844-447-6547 (TTY: 711). Estaremos encantados de ayudarle.

Determinación de los niveles de atención y cobertura
‍La evaluaciónde la atención puede realizarse antes de recibir la atención, también conocida como Preservicio, mientras recibe la atención, también conocida como Revisiónconcurrente, o después de haber recibido la atención, también conocida como Revisión retrospectiva.

Revisión concurrente
Podemos evaluar su atención mientras está en el hospital o recibiendo tratamiento ambulatorio. Nuestro objetivo es ayudar a garantizar que la persona recibe el nivel adecuado de atención, en el momento adecuado, en el lugar adecuado y a un coste razonable. Mediante la revisión concurrente, determinamos si el plan de la persona cubre el tratamiento que se está revisando.

El proceso de revisión concurrente incluye:

Recoger información del equipo asistencial sobre el estado y la evolución de la persona.
Determinar la cobertura en función de esta información.
Informar a todas las personas implicadas en la atención del paciente sobre la determinación de la cobertura.
Identificar un plan que incluya el alta y la atención continuada lo antes posible dentro de la estancia.
Evaluación continua del plan durante la estancia.
Identificar a los afiliados para remitirlos a programas especializados que incluyan la gestión de casos o de enfermedades. La revisión simultánea puede realizarse por teléfono, fax o in situ en el centro.

La revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura después de que se haya administrado el tratamiento.

El proceso de revisión retrospectiva incluye:

Confirmar la elegibilidad de un afiliado y la disponibilidad de prestaciones.
Analizar los datos de atención al paciente para apoyar el proceso de determinación de la cobertura.

La revisión retrospectiva está disponible cuando se cumplían los requisitos de precertificación y notificación en el momento en que se prestó el servicio, pero las fechas del servicio no coinciden con la reclamación presentada. La revisión retrospectiva no está disponible cuando las reclamaciones corresponden a servicios electivos ambulatorios o de hospitalización que requerían precertificación y ésta no se produjo antes de prestar el servicio. Si el servicio de hospitalización requería precertificación pero se prestó como servicio de emergencia, se requiere notificación en el plazo de un día laborable a partir de la fecha de admisión.

Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Cómo solicitar una cobertura específica?
Tiene derecho a solicitar a Solis Health Plans que pague los artículos o servicios que usted cree que deberían estar cubiertos, lo que también se denomina decisión de cobertura.

Si es afiliado de Medicare, esto se denomina solicitud de "determinación de la organización". Una determinación de la organización (denominada aquí decisión de cobertura) es una decisión que toma Solis Health Plans Plans sobre sus prestaciones y cobertura y sobre si pagaremos los servicios médicos que usted o su médico hayan solicitado. También puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura antes de recibir determinados servicios médicos. Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura de antemano si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico concreto o si su médico se niega a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita. Usted, su representante o su médico pueden pedirnos una decisión de cobertura llamándonos por teléfono, escribiéndonos o enviándonos su solicitud por fax.

¿Cómo hacer una solicitud?
Teléfono: 844-447-6547 (TTY: 711)
Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, o los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., del 1 de octubre al 31 de marzo. Si se pone en contacto con nuestro sistema automatizado fuera de horario o en días festivos, deje su nombre y número de teléfono y le devolveremos la llamada al final del siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Afiliado también dispone de servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés.

Las llamadas TTY 711 a este número son gratuitas. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Fax: 1-833-210-8141
Póngase en contacto con nosotros por fax si tiene una solicitud de cobertura acelerada.

Correo:
Solis Health Plans
9250 NW 36th St, Suite 400
Doral, FL 33178

¿Cuánto tiempo tardaré en obtener una decisión de cobertura?
Utilizaremos plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "acelerados" (rápidos).

Decisión de cobertura estándar
Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 7 días a partir de la recepción de su solicitud.

Decisión de cobertura acelerada (rápida)
Si cree que su salud podría verse gravemente perjudicada o que podría perder su capacidad funcional por esperar los 14 días estándar para obtener una decisión, puede solicitar una decisión "acelerada" (rápida).

Le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de decisión de cobertura rápida.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos:

Debe solicitar cobertura para una atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud se refiere al pago de una atención médica que ya ha recibido).
Debe tomar una decisión rápida porque utilizar los plazos estándar podría causar graves daños a su salud o perjudicar su capacidad de funcionamiento.

Cómo solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida)
Si su médico le dice a Solis Health Plans que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", también conocida como solicitud acelerada, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.

Si decidimos que su estado de salud no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta indicándoselo y utilizaremos en su lugar los plazos estándar.

Ampliación del plazo para tomar una decisión
Podemos tardar hasta 14 días naturales más en tomar una decisión estándar o rápida si usted nos pide más tiempo o si necesitamos información, como historiales médicos de proveedores fuera de la red, que pueda beneficiarle. Esto se llama prórroga. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida", también conocida como reclamación acelerada, sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja acelerada, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.

Si no le damos nuestra respuesta en el plazo estándar o rápido (o si hay una prórroga al final de ese plazo), tiene derecho a apelar. También tiene derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura.

¿Cuándo le decimos que no cubriremos un servicio?
En algunos casos, podemos decidir que un servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por su plan. Si decimos "no" a una parte o a la totalidad de lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación detallada por escrito de por qué hemos dicho "no" e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión.

¿Cuándo es necesaria la aprobación antes de recibir un artículo o servicio?
Para algunos tipos de artículos o servicios, es posible que su médico necesite obtener la aprobación previa de nuestro plan (esto se denomina obtener una "autorización previa"). Los servicios que requieren autorización previa están incluidos en su Prueba de Cobertura.

Servicio de formulario de autorización

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Si desea que otra persona le ayude con una solicitud de reclamación o apelación de Medicare, Solis necesita su autorización antes de poder tramitarla. Esto se aplica si la solicitud proviene de alguien que no sea:

Usted (el socio)
Su médico
Su médico prescriptor (para la Parte D)
Otro prescriptor (para la Parte D)

Nombramiento de un representante
Puede nombrar a cualquier persona para que actúe en su nombre enviando un formulario de Nombramiento de representante firmado por usted y por el representante elegido.
‍
Un representante que haya sido nombrado por el tribunal, o que actúe de acuerdo con la ley estatal, también puede presentar una queja o recurso en su nombre. En este caso, deberá enviarnos el formulario de representante legal.

Otras opciones de autorización
No tiene que utilizar el formulario oficial de Nombramiento de representante si presenta otro tipo de notificación escrita o documento legal equivalente que demuestre que esa persona está autorizada a representarle.

Cómo nombrar a un representante

Las normas de Medicare le permiten designar a un representante para que le ayude con el proceso de reclamación y/o apelación. Puede obtener ayuda en la oficina local de la Seguridad Social, en la Agencia de la Tercera Edad de su localidad o llamando al Servicio de Atención al Afiliado de Solis.
El nombramiento es válido durante un año a partir de la fecha en que usted (el afiliado) y el representante elegido firman el formulario de nombramiento de representante (formulario CMS-1696).
Una vez designado, su representante tiene los mismos derechos que usted en el proceso de reclamación o recurso. Puede presentar pruebas y comunicarse con Solis en su nombre.
Nombrar a un representante también le da acceso a su información sanitaria personal relacionada con la queja o recurso.
Para nombrar a un representante, rellene el Formulario de nombramiento de representante (Formulario CMS-1696) y envíelo a Solis.

Instrucciones para enviar un formulario de designación de representante
Los afiliados pueden enviar el formulario cumplimentado por correo o por fax a:

Número de fax: 1-833-615-9263

‍Dirección postal:
‍SolisSolis Health Plans
Attn: Grievance and Appeals Department
PO Box 524173
Miami, FL 33152

Si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al
844-447-6547, TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m.m. a 8 p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo y de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.

Formas sencillas de inscribirse en Solis Health Plans

Programe una visita personalizada
Queremos que se sienta seguro sobre su cobertura de Medicare. Nuestro equipo de Asociados de Ventas Solis certificados está listo para reunirse con usted en persona, explicarle sus opciones y responder cualquier pregunta sobre sus beneficios.

Para programar una cita, llámenos al (844) 447-6547.

Horario de atención:
‍
1 de octubre - 31 de marzo: 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.
‍1 de abril- 30 de septiembre: De lunes a viernes, de 8.00 a 20.00 h.
Descargue el formulario de inscripción

Puede descargar fácilmente la solicitud de inscripción 2026 y completarla cuando le resulte conveniente.

Nuestro sitio web también ofrece recursos útiles para guiarlo a través del proceso de inscripción en Medicare y responder preguntas comunes sobre los planes de salud.

Imprima y envíe su formulario de inscripción completo a:
Solis Health Plans, Inc.
Attn: Enrollment Department
9250 NW 36TH Street, Suite 400
Doral, FL 33178
Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Solis Health Plans a través del Centro de inscripción en línea de Medicare de los CMS, ubicado en www.medicare.gov.

Baja
Puede darse de baja del plan durante un periodo de elección válido enviando por correo, entregando en mano o enviando por fax al plan una notificación o un formulario por escrito, firmado y fechado. Si la persona no puede firmar la solicitud de baja, deberá hacerlo su representante autorizado.

Fax: 305-675-0933

Dirección postal:
Solis Health PlansSolis Health Plans, Inc.
Attn: Enrollment Department
9250 NW 36THStreet, Suite 400
Doral, FL33178

Cuando nos envíe una solicitud de desafiliación, Solis Health Plans, Inc. (HMO) le enviará una carta de acuse de recibo en un plazo de 10 días calendario. Después de que Medicare (CMS) confirme su desafiliación, usted recibirá una carta de confirmación de nuestra parte. Este aviso le explicará la fecha de entrada en vigor de su baja y las restricciones que puedan aplicarse durante el periodo de bloqueo. Hasta esa fecha, deberá seguir utilizando su plan Solis.

Si pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare puede inscribirle automáticamente en uno, a menos que haya optado por no acogerse a la inscripción automática. Si decide quedarse sin cobertura de medicamentos recetados y no tiene otra cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague al menos tanto como el plan estándar de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos más adelante.

Para más información, consulte el apartado 9 del capítulo 6 de su Constancia de Cobertura (EOC).Como afiliado de Solís, es su responsabilidad comunicarnos si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si no está seguro de si su nueva dirección está dentro de la cobertura, llame al Servicio de Atención al Afiliado de Solis al (844) 447-6547 (TTY 711).

Formulario de baja

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Nos alegramos de que haya optado por afiliarse a Solis Health Plans : está un paso más cerca de gozar de una salud óptima. Aquí encontrará importantes documentos del plan que le ayudarán a gestionar su plan de salud.

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Si desea una copia en papel de cualquiera de estos materiales, llámenos al 844-516-0475 (TTY: 711).

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A continuación, le proporcionamos documentos importantes que puede necesitar como miembro de Solis Health Plans .

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