Recursos para proveedores
FORMACIONES Y FORMULARIOS IMPORTANTES
Solis Health Plans se reserva el derecho de discreción en la aplicación de cualquier criterio y excluye a los profesionales que no cumplan los criterios. Solis podrá, tras considerar las recomendaciones del Comité de Acreditación, renunciar a cualquiera de los requisitos de participación en la red establecidos de conformidad con estas políticas por causa justificada si se determina que dicha renuncia es necesaria para satisfacer las necesidades de Solis Health Plans y de la comunidad a la que sirve.
La negativa de Solis Health Plans a renunciar a cualquier requisito no dará derecho a ningún profesional a una audiencia, apelación o cualquier otro derecho de revisión.
El profesional debe ejercer, o tener previsto ejercer en un plazo de 60 días naturales, en la zona atendida por Solis.
Todos los proveedores, incluidos los auxiliares, deben participar en Medicare. Si el proveedor tiene constancia de haber presentado la solicitud a Medicare, la acreditación puede optar por tramitar las credenciales para el proveedor, en función de la necesidad de la red.
El profesional debe tener una licencia en vigor para ejercer en Florida.
El profesional debe tener una cobertura actual de responsabilidad por negligencia profesional o el formulario de responsabilidad financiera de Florida cumplimentado.
Si es aplicable a la especialidad, el facultativo debe disponer de un certificado de la Agencia Federal Antidroga (DEA) vigente y sin restricciones y de una certificación o registro de sustancias controladas o un acuerdo de prescripción.
Haber completado con éxito un programa de formación acreditado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), la American Osteopathic Association (AOA) de Estados Unidos o por el College of Family Physicians de Canadá (CFPC) o el Royal College of Physicians and Surgeons de Canadá. Los Cirujanos Orales deben haber completado un programa de formación en Cirugía Oral y Maxilofacial acreditado por la Comisión de Acreditación Dental (CODA).
Certificación de la Junta actual por una junta reconocida por la Junta Americana de Especialidades Médicas, la Asociación Osteopática Americana, la Asociación Dental Americana en el área de práctica acreditada, la Junta Americana de Cirugía Podológica, la Junta Americana de Medicina Primaria y Ortopédica Podológica (ABPOPM) o la Junta Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial. Los médicos que no estén certificados por la Junta según lo descrito anteriormente y que no hayan completado un programa de residencia acreditado sólo podrán ser considerados para participar como médicos generales en la red Solis.
En el momento de la solicitud inicial, el profesional no debe tener ninguna investigación pendiente o abierta de ningún organismo disciplinario profesional estatal o gubernamental. Esto incluiría pliego de cargos, notificación de propuesta de acción disciplinaria o equivalente.
El profesional no debe estar excluido, expulsado ni suspendido de ningún programa financiado con fondos estatales o federales, incluidos, entre otros, los programas Medicare o Medicaid.
El profesional no debe haber sido condenado por un delito grave o haberse declarado culpable de un delito grave relacionado con la atención sanitaria, incluidos, entre otros, el fraude en la atención sanitaria, el abuso de pacientes y la fabricación, distribución o dispensación ilegal de una sustancia controlada.
Documents and forms
We have assembled important resources on this page to equip you with the knowledge you need to serve your patients.
Our Provider Handbook has been structured with you in mind to make it easier for you to do business with Solis.
You can access the handbook here.
Below are additional documents and forms for providers in our network:
Formulario de fax de solicitud de determinación de cobertura (cobertura de recetas médicas)
Descargar
Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura (cobertura de recetas médicas)
Acceda aquí
Acreditación
El Programa de Acreditación de Solis Health Plans Solis Health Plans Plans se esfuerza por garantizar que la red de Solis Health PlansPlans esté compuesta por Profesionales Médicos/Auxiliares/Instalaciones de calidad que cumplan con criterios y estándares claramente definidos. El objetivo de Solis Health Plans Plans es proporcionar una atención sanitaria superior a la comunidad. La decisión de aceptar o denegar una solicitud de acreditación se basa en la verificación de fuentes primarias, la recomendación de profesionales/proveedores homólogos e información adicional, según sea necesario. La información recopilada es confidencial y su divulgación se limita a las partes a las que la legislación estatal y federal permite acceder a la información. El Programa de Acreditación se ha desarrollado de acuerdo con los requisitos estatales y federales y las directrices de acreditación. De acuerdo con dichas normas, los afiliados de Solis Health Plans no serán remitidos y/o asignados a usted hasta que se haya completado el proceso de acreditación.
Criterios de participación
Solis Health Plans Plans trabajará con usted para verificar sus cualificaciones, historial profesional, certificaciones y registro para ejercer en el campo de la asistencia sanitaria. Solis Health Plans Plans ha establecido criterios y recursos utilizados para verificar estos criterios para la evaluación y selección de profesionales para la participación. La política de Solis define los criterios que se aplican a los solicitantes para la acreditación inicial, la renovación de la acreditación y la participación continua en la red de Solis.
Solis Health Plans se reserva el derecho de discreción en la aplicación de cualquier criterio y excluye a los profesionales que no cumplan los criterios. Solis podrá, tras considerar las recomendaciones del Comité de Acreditación, renunciar a cualquiera de los requisitos de participación en la red establecidos de conformidad con estas políticas por causa justificada si se determina que dicha renuncia es necesaria para satisfacer las necesidades de Solis Health Plans y de la comunidad a la que sirve.
La negativa de Solis Health Plans a renunciar a cualquier requisito no dará derecho a ningún profesional a una audiencia, apelación o cualquier otro derecho de revisión.
El profesional debe ejercer, o tener previsto ejercer en un plazo de 60 días naturales, en la zona atendida por Solis.
Todos los proveedores, incluidos los auxiliares, deben participar en Medicare. Si el proveedor tiene constancia de haber presentado la solicitud a Medicare, la acreditación puede optar por tramitar las credenciales para el proveedor, en función de la necesidad de la red.
El profesional debe tener una licencia en vigor para ejercer en Florida.
El profesional debe tener una cobertura actual de responsabilidad por negligencia profesional o el formulario de responsabilidad financiera de Florida cumplimentado.
Si es aplicable a la especialidad, el facultativo debe disponer de un certificado de la Agencia Federal Antidroga (DEA) vigente y sin restricciones y de una certificación o registro de sustancias controladas o un acuerdo de prescripción.
Haber completado con éxito un programa de formación acreditado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), la American Osteopathic Association (AOA) de Estados Unidos o por el College of Family Physicians de Canadá (CFPC) o el Royal College of Physicians and Surgeons de Canadá. Los Cirujanos Orales deben haber completado un programa de formación en Cirugía Oral y Maxilofacial acreditado por la Comisión de Acreditación Dental (CODA).
Certificación de la Junta actual por una junta reconocida por la Junta Americana de Especialidades Médicas, la Asociación Osteopática Americana, la Asociación Dental Americana en el área de práctica acreditada, la Junta Americana de Cirugía Podológica, la Junta Americana de Medicina Primaria y Ortopédica Podológica (ABPOPM) o la Junta Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial. Los médicos que no estén certificados por la Junta según lo descrito anteriormente y que no hayan completado un programa de residencia acreditado sólo podrán ser considerados para participar como médicos generales en la red Solis.
En el momento de la solicitud inicial, el profesional no debe tener ninguna investigación pendiente o abierta de ningún organismo disciplinario profesional estatal o gubernamental. Esto incluiría pliego de cargos, notificación de propuesta de acción disciplinaria o equivalente.
El profesional no debe estar excluido, expulsado ni suspendido de ningún programa financiado con fondos estatales o federales, incluidos, entre otros, los programas Medicare o Medicaid.
El profesional no debe haber sido condenado por un delito grave o haberse declarado culpable de un delito grave relacionado con la atención sanitaria, incluidos, entre otros, el fraude en la atención sanitaria, el abuso de pacientes y la fabricación, distribución o dispensación ilegal de una sustancia controlada.
Requisitos de acreditación para los profesionales independientes autorizados
Formación y educación
Licencias y certificación
Detalles del historial laboral
Seguros
Otros
Requisitos de acreditación para los centros
Derechos del profesional durante el proceso de acreditación
Corrección e integridad
Corrección e integridad de la solicitud Los profesionales sanitarios y los centros deben certificar que su solicitud está completa y es correcta cuando solicitan la acreditación y la renovación de la acreditación. Solis utiliza la aplicación CAQH ProView como solicitud obligatoria para los proveedores y la aplicación Solis para los centros. Todas las solicitudes deben certificarse en un plazo de 120 días para que sean aceptadas.
Acreditación y renovación de credenciales no discriminatorias
Solis no toma decisiones de acreditación y renovación de credenciales basadas en la raza, identidad étnica/nacional, sexo, edad, orientación sexual del solicitante o en los tipos de procedimientos (por ejemplo, abortos) o pacientes (por ejemplo, Medicaid o Medicare) en los que se especializa el profesional. Medicaid o Medicare) en los que se especializa el profesional.
Notificación de discrepancias en la información de acreditación
Solís notificará inmediatamente por escrito al profesional en caso de que la información de acreditación obtenida de otras fuentes varíe sustancialmente de la proporcionada por el profesional. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, acciones sobre una licencia, historial de reclamaciones por mala praxis o decisiones de certificación del consejo. Solis no está obligada a revelar la fuente de la información si ésta no se obtiene para cumplir los requisitos de verificación de credenciales de la organización o si su revelación está prohibida por ley.
Derecho de los profesionales a corregir información errónea
Los profesionales tienen derecho a corregir la información errónea de su expediente de credenciales. Los profesionales son informados de su derecho en una carta que se les envía en el momento de recibir la solicitud inicial o de renovación de credenciales.
Solís notificará inmediatamente por escrito al profesional en caso de que la información sobre credenciales obtenida de otras fuentes varíe sustancialmente de la proporcionada por el profesional. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, acciones sobre una licencia o historial de reclamaciones por mala praxis. Solis no está obligada a revelar la fuente de la información si ésta no se obtiene para cumplir los requisitos de verificación de credenciales de la organización o si su revelación está prohibida por ley.
La notificación enviada al profesional detallará la información en cuestión e incluirá instrucciones para que el profesional indique:
Su obligación de presentar una respuesta por escrito en un plazo de 10 días naturales a partir de la recepción de la notificación de Solís.
En su respuesta, el profesional debe explicar la discrepancia, corregir cualquier información errónea y puede aportar cualquier prueba de que disponga.
La respuesta del profesional debe enviarse a:
Solis Health Plans, Inc.
Attention Credentialing Department
9250 NW 36 Street, Ste 400
Doral, FL 33178
Una vez recibida la notificación del profesional, Solis Health Plans documentará la recepción de la información en el expediente de credenciales del profesional. A continuación, Solis volverá a verificar la información de la fuente primaria en disputa. Si la información de la fuente primaria ha cambiado, la corrección se realizará inmediatamente en el archivo de credenciales del profesional. Se notificará por escrito al profesional que se ha realizado la corrección en su expediente de credenciales. Si la información de la fuente primaria sigue siendo incoherente con la notificación del profesional, el Departamento de Acreditación se lo notificará al profesional. A continuación, el profesional podrá presentar al Departamento de Acreditación de Solis una prueba de la corrección realizada por el organismo de origen primario. El Departamento de Acreditación volverá a verificar la información de la fuente primaria si se proporciona dicha documentación.
Si el profesional no responde en un plazo de 10 días naturales, se interrumpirá el procesamiento de su solicitud y se denegará su participación en la red.
Derecho de los profesionales a ser informados del estado de su solicitud
Los profesionales tienen derecho, previa solicitud, a ser informados del estado de su solicitud. Los profesionales que soliciten la participación inicial recibirán una carta de Derechos del Profesional cuando Solis Health Plans Plans reciba su solicitud, en la que se les notificará su derecho a ser informados del estado de su solicitud. El profesional puede solicitar que se le informe del estado de su solicitud por teléfono, correo electrónico o correo postal. Solis puede compartir con el profesional en qué punto del proceso de acreditación se encuentra la solicitud para incluir cualquier información que falte o que aún no se haya verificado. Solis Credentialing no comparte ni permite que un profesional revise referencias o recomendaciones, u otra información que esté protegida por la revisión por pares.
Ajuste de riesgo de Medicare
El ajuste de riesgo permite a los CMS pagar a los planes por el riesgo de los beneficiarios que inscriben, en lugar de una cantidad media para los beneficiarios de Medicare. Al ajustar los riesgos de los pagos de los planes, los CMS pueden realizar pagos adecuados y precisos a los afiliados con diferencias en los costes previstos.
Códigos CPT/HCPCS elegibles para el ajuste de riesgo de Medicare
