Recursos para proveedores
FORMACIONES Y FORMULARIOS IMPORTANTES
Documentos y formularios
Hemos recopilado recursos importantes en esta página para proporcionarle los conocimientos que necesita para atender a sus pacientes.
Nuestro Manual para proveedores se ha elaborado pensando en usted, con el fin de facilitarle la colaboración con Solis.
Puede acceder al manual aquí.
A continuación, encontrará documentos y formularios adicionales para los proveedores de nuestra red:
Formulario de solicitud de determinación de cobertura por fax (cobertura de medicamentos con receta)
Descargar
Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura (cobertura de medicamentos con receta)
Accede aquí
Acreditación
El Programa de Acreditación de Solis Health Plans tiene como objetivo garantizar que la red de Solis Health Plansesté formada por profesionales, personal auxiliar y centros de calidad que cumplan criterios y normas claramente definidos. El objetivo de Solis Health Plans es proporcionar una atención sanitaria de calidad superior a la comunidad. La decisión de aceptar o denegar la solicitud de acreditación se basa en la verificación de fuentes primarias, la recomendación de otros profesionales y proveedores, y en información adicional, según sea necesario. La información recopilada es confidencial y su divulgación se limita a aquellas partes a las que la legislación estatal y federal permite legalmente tener acceso a ella. El Programa de Acreditación se ha desarrollado de conformidad con los requisitos estatales y federales y con las directrices de acreditación. De acuerdo con dichas normas, no se le remitirán ni se le asignarán miembros de « Solis Health Plans » hasta que se haya completado el proceso de acreditación.
Criterios de participación
Solis Health Plans colaborará contigo para verificar tus cualificaciones, tu trayectoria profesional, tus certificaciones y tu colegiación para ejercer en el ámbito sanitario. Solis Health Plans ha establecido una serie de criterios y recursos que se utilizan para verificar dichos criterios con vistas a la evaluación y selección de los profesionales que participarán en la red. La política de Solis define los criterios que se aplican a los solicitantes para su participación inicial, la renovación de la acreditación y la participación continua en la red de Solis.
Solis Health Plans Se reserva el derecho de aplicar cualquier criterio a su discreción y excluye a los profesionales que no cumplan dichos criterios. Solís podrá, tras considerar las recomendaciones del Comité de Acreditación, eximir del cumplimiento de cualquiera de los requisitos para participar en la red establecidos de conformidad con estas políticas, siempre que exista una causa justificada, si se determina que dicha exención es necesaria para satisfacer las necesidades de Solis Health Plans y de la comunidad a la que presta servicio.
La negativa de Solis Health Plans a eximir del cumplimiento de cualquier requisito no dará derecho a ningún profesional a una audiencia, a un recurso de apelación ni a ningún otro derecho de revisión.
El profesional debe ejercer, o tener previsto ejercer en un plazo de 60 días naturales, en el ámbito de actuación de Solís.
Todos los proveedores, incluidos los proveedores auxiliares, deben estar afiliados a Medicare. Si el proveedor presenta una prueba de que ha presentado la solicitud a Medicare, el departamento de acreditación podrá decidir tramitar las credenciales del proveedor, en función de las necesidades de la red.
El profesional debe disponer de una licencia vigente y válida para ejercer en Florida.
El profesional debe disponer de una póliza vigente de responsabilidad civil profesional o haber cumplimentado el formulario de responsabilidad financiera de Florida.
Si procede para la especialidad, el profesional deberá disponer de un certificado vigente y sin restricciones de la Agencia Federal Antidroga (DEA) y de una certificación o registro de sustancias controladas, o bien de un acuerdo de prescripción.
Haber completado con éxito un programa de formación acreditado por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME), la Asociación Americana de Osteopatía (AOA) en Estados Unidos, o por el Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC) o el Colegio Real de Médicos y Cirujanos de Canadá. Los cirujanos orales deben haber completado un programa de formación en Cirugía Oral y Maxilofacial acreditado por la Comisión de Acreditación Odontológica (CODA).
Certificación vigente expedida por una junta reconocida por la Junta Americana de Especialidades Médicas, la Asociación Americana de Osteopatía, la Asociación Dental Americana en el ámbito de práctica acreditado, la Junta Americana de Cirugía Podológica, la Junta Americana de Medicina Podológica, Ortopédica y Primaria (ABPOPM) o la Junta Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial. Los profesionales que no cuenten con la certificación de la junta descrita anteriormente y no hayan completado un programa de residencia acreditado solo podrán ser considerados para participar como médicos generales en la red Solís.
En el momento de presentar la solicitud inicial, el profesional no debe tener ninguna investigación pendiente o en curso por parte de ningún organismo disciplinario profesional estatal o gubernamental. Esto incluiría la exposición de cargos, la notificación de la medida disciplinaria propuesta o cualquier otro documento equivalente.
El profesional debe disponer de una licencia vigente y válida para ejercer en Florida. El profesional no debe estar actualmente excluido, expulsado ni suspendido de ningún programa financiado por el Estado o por el Gobierno federal, incluidos, entre otros, los programas de Medicare o Medicaid.
El profesional no debe haber sido condenado por un delito grave ni haberse declarado culpable de un delito grave relacionado con la asistencia sanitaria, incluyendo, entre otros, el fraude sanitario, el maltrato a pacientes y la fabricación, distribución o dispensación ilegal de sustancias controladas.
Requisitos de acreditación para profesionales independientes con licencia
Formación y educación
Licencias y certificaciones
Detalles de la trayectoria profesional
Seguros
Otros
Requisitos de acreditación para centros
Derechos de los profesionales durante el proceso de acreditación
Exactitud y exhaustividad
Exactitud y exhaustividad de la solicitud. Los profesionales y los centros deben certificar que su solicitud está completa y es correcta al solicitar la acreditación o la renovación de la acreditación. Solis utiliza la aplicación CAQH ProView como formulario obligatorio para los proveedores, y la aplicación de Solis para los centros. Todas las solicitudes deben certificarse en un plazo de 120 días para que sean aceptadas.
Acreditación y renovación de la acreditación no discriminatorias
Solis no toma decisiones de acreditación ni de renovación de la acreditación basándose en la raza, la identidad étnica o nacional, el género, la edad, la orientación sexual del solicitante, ni en los tipos de procedimientos (por ejemplo, abortos) o pacientes (por ejemplo, Medicaid o Medicare) en los que se especializa el profesional.
Notificación de discrepancias en la información de acreditación
Solis notificará inmediatamente por escrito al profesional en caso de que la información de acreditación obtenida de otras fuentes difiera sustancialmente de la facilitada por el propio profesional. Algunos ejemplos, entre otros, son las medidas adoptadas respecto a una licencia, el historial de reclamaciones por negligencia médica o las decisiones sobre la certificación de la junta profesional. Solis no está obligada a revelar la fuente de la información si esta no se ha obtenido para cumplir los requisitos de verificación de acreditación de la organización o si su divulgación está prohibida por ley.
Derecho de los profesionales a corregir información errónea
Los profesionales tienen derecho a corregir la información errónea que figure en su expediente de acreditación. Se les notifica este derecho mediante una carta que se les envía en el momento en que se recibe la solicitud inicial o de renovación de la acreditación.
Solis notificará inmediatamente por escrito al profesional en caso de que la información de acreditación obtenida de otras fuentes difiera sustancialmente de la facilitada por el propio profesional. Algunos ejemplos son, entre otros, las medidas adoptadas respecto a una licencia o el historial de reclamaciones por negligencia profesional. Solis no está obligada a revelar la fuente de la información si esta no se ha obtenido para cumplir los requisitos de verificación de acreditación de la organización o si su divulgación está prohibida por ley.
La notificación enviada al profesional detallará la información en cuestión e incluirá instrucciones para el profesional en las que se indicará:
La obligación de presentar una respuesta por escrito en un plazo de 10 días naturales a partir de la recepción de la notificación de Solís.
En su respuesta, el profesional debe explicar la discrepancia, corregir cualquier información errónea y puede aportar cualquier prueba de que disponga.
La respuesta del profesional debe enviarse a:
Solis Health Plans , Inc.
A la atención del Departamento de Acreditación
9250 NW 36 Street, Ste 400
Doral, FL 33178
Una vez recibida la notificación del profesional, Solis Health Plans registrará la recepción de la información en el expediente de acreditación del profesional. A continuación, Solis volverá a verificar la información de la fuente primaria objeto de la controversia. Si la información de la fuente primaria ha cambiado, se realizará inmediatamente la corrección en el expediente de acreditación del profesional. Se notificará por escrito al profesional que se ha realizado la corrección en su expediente de acreditación. Si la información de la fuente primaria sigue sin coincidir con la notificación del profesional, el Departamento de Acreditación se lo notificará. A continuación, el profesional podrá presentar al Departamento de Acreditación de Solis una prueba de la corrección realizada por la entidad de origen. El Departamento de Acreditación volverá a verificar la información de la fuente primaria si se facilita dicha documentación.
Si el profesional no responde en un plazo de 10 días naturales, se interrumpirá la tramitación de su solicitud y se denegará su participación en la red.
Derecho de los profesionales a ser informados del estado de su solicitud
Los profesionales tienen derecho, previa solicitud, a ser informados del estado de su solicitud. A los profesionales que solicitan la participación inicial se les envía una carta sobre los derechos de los profesionales cuando Solis Health Plans recibe su solicitud, y en dicha carta se les informa de su derecho a conocer el estado de la misma. El profesional puede solicitar que se le informe del estado de su solicitud por teléfono, correo electrónico o correo postal. Solis puede comunicar al profesional en qué fase del proceso de acreditación se encuentra la solicitud, incluyendo cualquier información que falte o que aún no se haya verificado. Solis Credentialing no comparte con el profesional ni le permite consultar las referencias o recomendaciones, ni cualquier otra información protegida por el proceso de revisión por pares.
Ajuste de riesgo de Medicare
El ajuste de riesgo permite a los CMS pagar a los planes en función del riesgo de los beneficiarios que estos inscriben, en lugar de una cantidad media para los beneficiarios de Medicare. Al ajustar los pagos a los planes en función del riesgo, los CMS pueden realizar pagos adecuados y precisos a los afiliados con diferencias en los costes previstos.
Códigos CPT/HCPCS que cumplen los requisitos para el ajuste por riesgo de Medicare
