Recursos y formularios para socios 2027

En Solis Health Plans, nuestros afiliados son muy importantes para nosotros y nos esforzamos por garantizar su satisfacción.

No obstante, si tiene alguna queja o duda, puede presentar una reclamación. Una reclamación es una queja en la que se expresa insatisfacción con cualquier aspecto del funcionamiento, las actividades o el comportamiento de un plan de salud de Medicare o de sus proveedores.

Puede solicitar una tramitación acelerada de su reclamación si:

Denegamos su solicitud de una resolución acelerada sobre la organización o la cobertura.
Denegamos su solicitud de reconsideración urgente (apelación de la Parte C) y/o de nueva determinación (apelación de la Parte D).
No está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el plazo para emitir una resolución inicial sobre la organización o la cobertura, o para llevar a cabo una reconsideración acelerada o un recurso de la Parte C, y/o una nueva resolución o un recurso de la Parte D.

Recursos
Un recurso es la acción que usted o su representante autorizado pueden interponer si no están de acuerdo con una decisión que Solis Health Plans haya tomado en relación con una «determinación de la organización». Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión. El proceso de recurso consta de cinco niveles sucesivos:

Nivel 1: Revisión por parte del plan de salud.
Nivel 2: Revisión por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE).
Nivel 3: Audiencia ante un juez de lo contencioso-administrativo (ALJ).
Nivel 4: Revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).
Nivel 5: Revisión por parte de un Tribunal Federal de Distrito.

Se puede recurrir una resolución ante la instancia superior cuando la entidad de apelación de nivel inferior emita una resolución desfavorable para el afiliado. Cada carta de resolución desfavorable incluirá instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Usted o su representante autorizado pueden pasar al primer nivel de apelación solicitando a « Solis Health Plans » que revise la resolución desfavorable sobre la cobertura.

Al presentar una solicitud de redeterminación por escrito (apelación de la Parte D), tenga en cuenta que, si su apelación se refiere a una decisión nuestra de denegar un medicamento que no figura en nuestro formulario, su médico prescriptor debe indicar que ninguno de los medicamentos de ningún nivel de nuestro formulario sería tan eficaz para tratar su afección como el medicamento solicitado que no figura en el formulario, o que podría perjudicar su salud. También puede ponerse en contacto con nuestro departamento de Atención al Afiliado para solicitar un formulario de solicitud de redeterminación o consultar el formulario descargable que figura a continuación.

Cómo presentar una reclamación y/o una apelación
Usted o su representante autorizado pueden presentar una reclamación ante Solis Health Plans en un plazo máximo de 60 días tras el hecho. Puede hacerlo de cualquiera de las siguientes formas:

Por teléfono:
Llame al departamento de Servicios a los Afiliados de Solis al 844-447-6547 (TTY: 711). 
De 8:00 a 20:00 h.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes 
Del 1 de octubre al 31 de marzo: los 7 días de la semana

Por escrito:
Si lo prefiere, puede descargar una copia del formulario que aparece a continuación y enviarlo por fax o por correo postal:

Número de fax: 833-615-9263
Dirección postal:
Solis Health Plans , Inc.
Apartado de correos 524173
Miami, FL 33152

‍Cómo presentar una redeterminación (apelación) de la Parte D de Prime
Puede enviarnos los formularios por correo postal o por fax:

Por fax:
855-212-8110

Por correo postal:
Si lo prefiere, puede descargar una copia del formulario que aparece a continuación y enviarla por fax o por correo postal:

Dirección postal:
Solis Health Plans , Inc.
Apartado de correos 524173
Miami, FL 33152

Formulario de reclamaciones y recursos

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Formulario de revisión de la denegación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

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Formulario de determinación de la cobertura

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‍‍Si usted o su representante legal necesitan ayuda para preparar y presentar su solicitud de reconsideración por escrito, póngase en contacto con el departamento de Atención al Afiliado de Solis y un representante de Atención al Afiliado le ayudará.

Una vez que Solis Health Plans haya recibido la solicitud, tomaremos una decisión y le notificaremos nuestra resolución tan pronto como lo requiera su estado de salud, pero a más tardar en 72 horas para las solicitudes urgentes, o en 7 días naturales para las solicitudes estándar. Si la decisión es desfavorable, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión adicional. Tras el primer nivel de recurso, todos los niveles posteriores serán revisados por una entidad contratada por el Programa Medicare o por el sistema judicial federal. Esto contribuirá a garantizar una decisión justa e imparcial.

También puede presentar una reclamación en la página web de los CMS.

Cómo le ayudamos con su atención médica

‍En Solis Health Plans, utilizamos un proceso denominado «Gestión de la Utilización» (UM, por sus siglas en inglés) para garantizar que reciba la atención adecuada, en el momento oportuno y en el lugar adecuado. Esto significa que colaboramos estrechamente con su médico de cabecera para revisar los tratamientos, las pruebas y los servicios, de modo que su atención sea adecuada a sus necesidades y rentable.

Nuestra revisión se basa en directrices médicas de confianza, como las MCG (Milliman Care Guidelines), las Determinaciones Nacionales de Cobertura, las Determinaciones Locales de Cobertura y el Manual de Medicare, junto con las directrices elaboradas por Solis Health Plans. Estas directrices se revisan y actualizan periódicamente para mantenerse al día con las últimas pruebas médicas.

Es importante saber que:

Estas directrices tienen por objeto ayudar a tu equipo sanitario a tomar decisiones
Tu médico es siempre quien te presta la atención médica.
La cobertura depende de tus necesidades sanitarias particulares, de las prestaciones de tu plan y de la legislación estatal y federal.

Si desea obtener una copia de la guía clínica utilizada para tomar una decisión sobre su atención médica, o si quiere confirmar qué cubre su plan, puede llamar al Servicio de Atención al Afiliado al 844-447-6547 (TTY: 711). Estaremos encantados de ayudarle.

Determinación de los niveles de atención y cobertura
‍La evaluaciónde la atención puede realizarse antes de recibirla, lo que se conoce como «evaluación previa»; mientras la recibe, lo que se conoce como «revisión simultánea»; o después de haberla recibido, lo que se conoce como «revisión retrospectiva».

Revisión simultánea
Podemos evaluar su atención mientras se encuentra en el hospital, en un centro especializado o de rehabilitación, o mientras recibe tratamiento ambulatorio. Nuestro objetivo es ayudar a garantizar que nuestros afiliados reciban el nivel adecuado de atención, en el momento adecuado y en el lugar adecuado. A través de la revisión simultánea, determinamos que el tratamiento objeto de revisión se ajusta a la afección del afiliado y a su plan de cuidados. Mientras el afiliado se encuentra en el centro, comenzamos a realizar los trámites de alta necesarios para seguir prestando la atención necesaria en su domicilio, si se considera necesario.Podemos evaluar su atención mientras se encuentra ingresado en un hospital o recibe tratamiento ambulatorio. Nuestro objetivo es garantizar que la persona reciba el nivel adecuado de atención, en el momento adecuado, en el lugar adecuado y a un coste razonable. Mediante la revisión simultánea, determinamos si el plan de la persona cubre el tratamiento que se está evaluando.

El proceso de revisión simultánea incluye:

Recopilar información del equipo asistencial sobre el estado y la evolución de la persona.
Determinación de la cobertura a partir de esta información.
Informar a todas las personas implicadas en la atención del paciente sobre la resolución relativa a la cobertura.
Determinar un plan que incluya el alta y la atención posterior lo antes posible durante la estancia.
Evaluación continua del plan durante la estancia.
Identificar a los miembros para derivarlos a programas especializados que incluyan la gestión de casos o la gestión de enfermedades. La revisión simultánea puede realizarse por teléfono, por fax o in situ en el centro.

La revisión retrospectiva es el proceso mediante el cual se determina la cobertura una vez que se ha administrado el tratamiento.

El proceso de revisión retrospectiva incluye:

Comprobar que un afiliado cumple los requisitos y que las prestaciones están disponibles.
Análisis de los datos sobre la atención prestada a los pacientes para respaldar el proceso de determinación de la cobertura

La revisión retrospectiva está disponible cuando se cumplieron los requisitos de autorización previa y notificación en el momento en que se prestó el servicio, pero las fechas del servicio no coinciden con las de la solicitud de reembolso presentada. La revisión retrospectiva no está disponible cuando las solicitudes de reembolso corresponden a servicios ambulatorios o de hospitalización programados que requerían autorización previa y esta no se obtuvo antes de prestar el servicio. Si el servicio de hospitalización requería autorización previa pero se prestó como servicio de urgencia, es necesario notificarlo en el plazo de un día hábil a partir de la fecha de ingreso.

Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Cómo solicitar una cobertura específica?
Tiene derecho a solicitar a Solis Health Plans que pague los artículos o servicios que considere que deberían estar cubiertos, lo que también se denomina «decisión de cobertura».

Si es afiliado a Medicare, esto se denomina «solicitud de determinación de la organización». Una determinación de la organización ( a la que aquí nos referimos como «decisión de cobertura») es una decisión que toma Solis Health Plans sobre sus prestaciones y su cobertura, y sobre si pagaremos los servicios médicos que usted o su médico hayan solicitado. También puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura antes de recibir determinados servicios médicos. Es posible que desee solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura con antelación si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico concreto o si su médico se niega a proporcionarle la atención médica que usted considera necesaria. Usted, su representante o su médico pueden solicitarnos una decisión sobre la cobertura llamándonos por teléfono, escribiéndonos o enviándonos su solicitud por fax.

¿Cómo se presenta una solicitud?
Teléfono: 844-447-6547 (TTY: 711)
Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a 20:00 horas, del 1 de abril al 30 de septiembre, o los siete días de la semana, de 8:00 a 20:00 horas, del 1 de octubre al 31 de marzo. Si se encuentra con nuestro sistema automatizado fuera del horario de atención o en días festivos, deje su nombre y número de teléfono, y le devolveremos la llamada antes de que finalice el siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Afiliado también dispone de servicios gratuitos de interpretación lingüística para personas que no hablan inglés.

Las llamadas TTY 711 a este número son gratuitas. Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades para oír o hablar.

Fax: 1-833-210-8141
Póngase en contacto con nosotros por fax si tiene una solicitud de cobertura urgente.

Correo postal:
Solis Health Plans
9250 NW 36th St., Suite 400
Doral, FL 33178

¿Cuánto tiempo tardaremos en recibir una decisión sobre la cobertura?
Aplicaremos los plazos «estándar», a menos que hayamos acordado utilizar los plazos «urgentes» (rápidos).

Decisión de cobertura estándar
Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 7 días a partir de la recepción de su solicitud.

Para las solicitudes estándar relacionadas con los medicamentos de la Parte B, le daremos una respuesta en 72 horas.

Decisión de cobertura acelerada (rápida)
Si cree que su salud podría verse gravemente afectada o que podría perder su capacidad funcional al tener que esperar los 14 días estándar para obtener una decisión, puede solicitar una decisión «acelerada» (rápida).

Le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas tras recibir su solicitud de decisión rápida sobre la cobertura.

En el caso de las solicitudes aceleradas para medicamentos de la Parte B, le daremos una respuesta en 24 horas.

Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe cumplir dos requisitos:

Seguramente estarás solicitando la cobertura de una asistencia médica que aún no has recibido. (No puedes obtener una decisión rápida sobre la cobertura si tu solicitud se refiere al pago de una asistencia médica que ya has recibido.)
Debes tomar una decisión rápidamente, ya que cumplir con los plazos habituales podría suponer un grave riesgo para tu salud o afectar a tu capacidad para desenvolverte en el día a día.

Cómo solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida)
Si su médico comunica a Solis Health Plans que su estado de salud requiere una «decisión de cobertura rápida», también conocida como solicitud acelerada, aceptaremos automáticamente proporcionarle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el respaldo de su médico, decidiremos si su estado de salud requiere que le proporcionemos una decisión de cobertura rápida.

Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta indicándolo y, en su lugar, aplicaremos los plazos estándar.

Plazo ampliado para tomar una decisión
Podemos tardar hasta 14 días naturales más en tomar una decisión, ya sea estándar o rápida, si solicita más tiempo o si necesitamos información —como historiales médicos de proveedores fuera de la red— que pueda beneficiarle. Esto se denomina «prórroga». Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una «queja rápida», también conocida como reclamación acelerada, sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una reclamación acelerada, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.

Si no le damos nuestra respuesta dentro del plazo estándar o rápido (o si hay una prórroga al final de ese período), tiene derecho a presentar una apelación. También tiene derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la cobertura.

¿Cuándo le comunicamos que no cubriremos un servicio?
En algunos casos, podríamos decidir que un servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por su plan. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación detallada por escrito de los motivos de nuestro rechazo, junto con instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión.

¿Cuándo se requiere una autorización previa para recibir un artículo o servicio?
Para algunos tipos de artículos o servicios, es posible que su médico tenga que obtener una autorización previa de nuestro plan (esto se denomina «autorización previa»). Los servicios que requieren autorización previa se incluyen en su Certificado de cobertura.

Formulario de solicitud de autorización

Descargar

Si desea que otra persona le ayude con una reclamación o un recurso ante Medicare, Solís necesita su autorización antes de poder tramitarlo. Esto se aplica si la solicitud la presenta alguien que no sea:

Tú (el socio)
Tu médico
Tu médico prescriptor (para la Parte D)
Otro médico prescriptor (para la Parte D)

Nombramiento de un representante
Puede designar a cualquier persona para que actúe en su nombre enviando un formulario de «Nombramiento de representante» firmado tanto por usted como por el representante elegido.
‍
Un representante que haya sido designado por el tribunal, o que actúe de conformidad con la legislación estatal, también puede presentar una reclamación o un recurso en su nombre. En este caso, deberá enviarnos el formulario de representante legal.

Otras opciones de autorización
No es necesario que utilice el formulario oficial de «Nombramiento de representante» si presenta otro tipo de notificación por escrito equivalente o documento legal que demuestre que esa persona está autorizada para representarle.

Cómo designar a un representante

Las normas de Medicare le permiten designar a un representante para que le ayude con el proceso de reclamaciones y/o apelaciones. Puede solicitar ayuda en su oficina local de la Seguridad Social, en su agencia local para personas mayores o llamando a Solis Member Services.
El nombramiento tiene una validez de un año a partir de la fecha en que tanto usted (el afiliado) como el representante que haya elegido firmen el formulario de nombramiento de representante (formulario CMS-1696).
Una vez designado, tu representante tendrá los mismos derechos que tú en el proceso de reclamación o recurso. Podrá presentar pruebas y comunicarse con Solís en tu nombre.
Al designar a un representante, también le autorizas a recibir tu información sanitaria protegida (PHI) relacionada con tu reclamación o recurso. Puedes optar por permitir el acceso completo a esta información o limitar la información que se puede compartir únicamente a la información sanitaria necesaria para ayudarte con tu caso.
Para designar a un representante, rellene el formulario de designación de representante (formulario CMS-1696) y envíelo a Solís.

Instrucciones para enviar el formulario de designación de representante
Los miembros pueden enviar el formulario cumplimentado por correo postal o por fax a:

Número de fax: 1-833-615-9263

‍Dirección postal:
‍Solis Health Plans
A la atención de: Departamento de Reclamaciones y Apelaciones
Apartado de correos 524173
Miami, FL 33152

Si tiene alguna pregunta o duda, póngase en contacto con nuestro departamento de Atención al Afiliado en
844-447-6547, TTY 711, de 8:00 a 20:00 horas, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8:00 a 20:00 horas, de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre.

Formas sencillas de inscribirse en Solis Health Plans

Concierta una visita personalizada
Queremos que te sientas seguro con tu cobertura de Medicare. Nuestro equipo de asesores de ventas certificados de Solis está listo para reunirse contigo en persona, explicarte tus opciones y responder a cualquier pregunta sobre tus prestaciones.

Para concertar una cita, llámanos al (844) 447-6547.

Horario de atención:
‍
Del 1 de octubre al 31 de marzo: los 7 días de la semana, de 8:00 a 20:00.
‍Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a 20:00.
Descarga el formulario de inscripción en

. Puedes descargar fácilmente la solicitud de inscripción para 2026 y rellenarla cuando te venga bien.

. Nuestra página web también ofrece recursos útiles para guiarte a lo largo del proceso de inscripción en Medicare y responder a preguntas frecuentes sobre los planes de salud.

. Imprime y envía tu formulario de inscripción cumplimentado a:
Solis Health Plans , Inc.
. A la atención de: Departamento de Inscripción
. 9250 NW 36TH Street, Suite 400
. Doral, FL 33178.
Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en el programa « Solis Health Plans » a través del Centro de Inscripción en Línea de Medicare de los CMS, que se encuentra en www.medicare.gov.

Baja delplan
Puede darse de baja del plan durante un periodo de elección válido enviando por correo, entregando en mano o enviando por fax una notificación o un formulario por escrito, firmado y fechado, al plan. Si la persona no puede firmar la solicitud de baja, deberá hacerlo su representante autorizado.

Fax: 305-675-0933

Dirección postal:
Solis Health Plans , Inc.
A la atención de: Departamento de Inscripción
9250 NW 36th Street, Suite 400
Doral, FL 33178

Cuando nos envíe una solicitud de baja, Solis Health Plans, Inc. (HMO) le enviará una carta de acuse de recibo en un plazo de 10 días naturales. Una vez que Medicare (CMS) confirme su baja, recibirá una carta de confirmación por nuestra parte. En este aviso se explicará la fecha de entrada en vigor de su baja y cualquier restricción que pueda aplicarse durante el periodo de retención. Hasta esa fecha, deberá seguir utilizando su plan Solis.

Si se pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare independiente, es posible que Medicare le asigne automáticamente uno, a menos que haya optado por no participar en la inscripción automática. Si decide prescindir de la cobertura de medicamentos recetados y no dispone de otra cobertura acreditable (una cobertura que se espera que pague al menos tanto como el plan estándar de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos más adelante.

Para obtener más información, consulte el capítulo 6, sección 9, de su «Evidence of Coverage» (EOC). Como afiliado de Solis, es su responsabilidad informarnos si se muda fuera de nuestra zona de cobertura. Si no está seguro de si su nueva dirección se encuentra dentro de la zona de cobertura, llame al Servicio de Atención al Afiliado de Solis al (844) 447-6547 (TTY 711).

Formulario de baja

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Nos alegra que hayas decidido unirte a « Solis Health Plans »: estás un paso más cerca de gozar de una salud óptima. Aquí encontrarás documentos importantes del plan que te ayudarán a gestionar tu seguro médico.

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‍844-516-0475 (TTY: 711).

En Solis Health Plans, queremos asegurarnos de que nuestros afiliados dispongan de la orientación necesaria para tomar las mejores decisiones en relación con su atención sanitaria.

A continuación, le facilitamos documentos importantes que puede necesitar como afiliado de Solis Health Plans .

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